Manifestaciones clínicas de los errores del metabolismo más comunes


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Gran parte de los errores congénitos del metabolismo (ECM) presentan manifestaciones neurológicas. Éstas pueden debutar durante la lactancia, la infancia o incluso la edad adulta. Los defectos en el metabolismo de moléculas complejas (lisosomales, peroxisomales,etc) suelen producir patología progresiva por depósito de sustancias, mientras que las enfermedades relacionadas con moléculas pequeñas tienden a manifestarse como cuadros de encefalopatía de inicio agudo. Los trastornos relacionados con el metabolismo energético pueden afectar tanto músculo como cerebro.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS EN EL PERIODO NEONATAL

1) Defectos del metabolismo intermediario (de las “moléculas pequeñas”)

Se caracteriza por la presentación como intoxicación aguda: cuadro de encefalopatía pasadas unas horas o días tras el nacimiento. Con frecuencia viene precipitada por factores de “estrés metabólico” tales como infecciones, ayuno o cirugía. También existe una serie de condiciones asociadas que pueden complicar el cuadro, como el fallo renal o hepático y los trastornos electrolíticos. No suele haber signos de focalidad neurológica a menos que exista aumento de la presión intracraneal. El estudio diagnóstico incluirá determinaciones en sangre: bioquímica general, gases, pH, coagulación, urea, amonio, función hepática, lactato y aminoácidos; y en orina: glucosa, cetonas, ácidos orgánicos. En caso de detectarse hipoglucemia es necesario determinar ácidos grasos libres, 3-hidroxibutirato, catecolaminas, insulina, cortisol, péptido C y piruvato en plasma, entre otros (Leonard, 2005). El tratamiento estará encaminado a prevenir la acumulación del metabolito tóxico mediante dieta, cofactores enzimáticos o incluso exanguinotransfusión, diálisis peritoneal o hemofiltración; y a prevenir el catabolismo (por ejemplo, aportando la energía necesaria en forma de glucosa). Es esencial una rápida intervención para prevenir futuras secuelas neurológicas. (Burton, 1998)

2) Defectos en el metabolismo energético:

Se manifiestan ya durante el parto y suelen acompañarse de otras manifestaciones extraneurológicas (fallo agudo hepático, miocárdico, muscular o renal). Los síntomas neurológicos pueden ser variados e incluyen malformaciones, convulsiones o hipotonía. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar acidosis metabólica, aumento de lactato o hipoglucemia grave.

3) Trastorno de las moléculas complejas:

Tiende a producir manifestaciones más duraderas. Son síntomas neurológicos habituales dentro de este grupo: retraso del desarrollo, micro o macrocefalia, trastornos de la migración neuronal o dismorfia facial. (Campistol, 2007).

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS EN EDADES INFANTIL Y ADULTA

1) Epilepsia:

Puede aparecer a cualquier edad y normalmente en asociación con otros síntomas. Sin embargo en algunas ocasiones es el síntoma de debut, por lo que se plantea el diagnóstico diferencial con otras epilepsias, dado que muchos de los ECM tiene tratamiento específico. (Tabla 12.5)Desde el punto de vista clínico se pueden clasificar en:

a. Epilepsias mioclónicas progresivas: lipofuscinosis ceroide, sialidosis tipo 1, enfermedad de Gaucher tipo III, MERRF , enfermedad de Lafora, enfermedad de Unverricht-Lundborg

b. Otras epilepsias con retraso mental asociado: defectos de la síntesis de creatina, déficit de succínico semialdehido deshidrogenada, déficit de transportador de glucosa-1

c. Otras epilepsias sin retraso mental asociado: porfirias, enfermedad de Wilson enfermedades mitocondriales , trastornos del ciclo de la urea

En el tratamiento, aparte de la medidas generales y el tratamiento de la enfermedad de base, pueden ser de utilidad B6, biotina y ácido polínico, por lo que pueden ser utilizadas en epilepsias refractarias cuando se sospecha un ECM (Sedel et al, 2007c)

2) Signos extrapiramidales:

Suelen diagnosticarse en adolescencia o edad adulta pero pueden debutar tiempo antes. Pueden aparecer como síndromes clínicos aislados (parkinsonismo, corea, distonía…) o en combinación. Según la forma de presentación, se distinguen 2 tipos de cuadros:

a. Presentación aguda: suelen darse en cuadros severos, especialmente si acompañan a una encefalopatía. Dentro de este grupo se incluyen la enfermedad de Wilson, la hiperglicinemia no cetósica, el déficit de piruvato deshidrogenada o la enfermedad de los ganglios basales sensible a biotina.

b. Presentación crónica: se suelen distinguir dos subgrupos en este apartado. En primer lugar las formas con lesión de ganglios basales en la RM: aceruloplasminemia, neurferitinopatía, déficit de pantotenato quinasa (anteriormente llamada enfemermedad de Hallervorden-Spatz), enfermedades mitocondriales, déficit de piruvato quinasa, enfermedad de Wilson, déficit de coenzima Q10, defectos de la β-oxidación, enfermedad de los ganglios basales sensible a biotina. En segundo lugar, formas clínicas con RM normal: enfermedades lisosomales, déficit de la síntesis de monoaminas, enfermedades mitocondriales y homocistinuria (Sedel et al, 2008)

El tratamiento se basa en el manejo de los síntomas y el tratamiento específico de cada enfermedad

3) Ictus:

Puede aparecer en algunas de estas enfermedades por mecanismos muy diversos. Las principales entidades asociadas a un alto riesgo de ictus son:

a. Enfermedad de Fabry . Se estima que es responsable de en torno al 1% de los ictus criptogénicos. Actúa por dos mecanismos diferentes: favoreciendo la aparición de los factores de riesgo habituales (HTA, arritmias, enfermedad valvular) y produciendo el depósito de esfingolípidos en endotelio y músculo liso. El tratamiento se basa en la administración de α-galactosidasa, aunque con discreto efecto sobre el riego de ictus (Testai et al, 2010a)

b. MELAS .

c. Homocistinuria: se produceneventos tromboembólicos en aproximadamente un 25% de los pacientes, en los cuáles un tercio son ictus. Actúa produciendo daño en las arterias, lo que puede derivar en trombosisintraarterial, disección arterial, y una arteriopatía similar a la displasia fibromuscular. El tratamiento se basa en disminuir la concentración de homocisteína, mediante la suplementación con B6 y piridoxal fosfato. También son útiles B12, betaína, folato y la dieta exenta de metionina.

d. Acidurias orgánicas: incluye algunas entidades poco frecuentes, de las que destacan las acidurias orgánicas de cadena ramificada (isovalérica, metilmalónica y propiónica) y aciduria glutárica (tipo I y tipo II). El uso de aspirina está contraindicado en el caso de las primeras.

e. Defectos del ciclo de la urea: el ictus se ha descrito en déficit de ornitín transcarbamilasa, déficit de carbamoil fosfato sintetasa I, y citrulinemia. En el caso de la primera también se han descrito episodios “stroke-like” (Testai et al, 2010b)

4) Retraso mental:

La mayoría de los ECM con afectación del sistema nervioso central pueden producir retraso mental en grado variable, por lo que su enumeración excede el propósito de este tratado. En general el diagnóstico etiológico viene guiado por los datos extraneurológicos, sin embargo existe una serie de entidades donde el cuadro neurológico es la única o casi la única manifestación, por lo que deben ser destacadas:

a. Trastornos del ciclo de la urea: cursan con hipertransaminasemia e hiperamoniemia

b. Trastornos del metabolismo de la homocisteína: puede cursar con anemia megaloblástica

c. Déficit de transporte de creatina cerebral: producen aumento del cociente creatina sérica/creatinina urinaria

d. Déficit de succinil aldehído deshidrogenasa

e. Enfermedad de Sanfilippo (mucopolisacaridosis tipo III)

f. Trastornos del metabolismo de las purinas: déficit de adenilosuccinato liasa

g. Trastornos congénitos de la glucosilación de las proteínas

5) Manifestaciones psiquiátricas:

Habitualmente acompañan al cuadro neurológico o sistémico, aunque en ocasiones pueden ser la primera manifestación. Se han clasificado según su presentación clínica (Sedel et al, 2007a):

a. Formas de debut agudo, en forma de cuadros confusionales o psicóticos. Suelen acompañarse de síntomas somáticos (gastrointestinales, cefalea, disautonomía, alteración del nivel de conciencia) Incluye defectos del ciclo de la urea, defectos de la remetilación de la homocisteína y las porfirias

b. Cuadros de evolución crónica desde el inicio: incluye homocistinurias, enfermedad de Wilson, adrenoleucodistrofia y algunas enfermedades por depósito lisosomal. En ocasiones difíciles de diagnosticar; en ese caso harían sospechar el origen metabólico la presencia de catatonia, alucinaciones visuales o el deterioro con tratamientos psiquiátricos habituales

c. Cuadros con aparición tardía del trastornos conductuales y de personalidad, en pacientes con retraso mental previo. En este grupo se incluyen homocistinurias, xantomatosis cerebrotendinosa, hiperglicinemia no cetósica, déficit de monoaminooxidasa A, déficit de succínico semialdehído deshidrogenasa, déficit del transportador de creatina y manosidosis α y β

6) Neuropatía periférica:

Puede aparecer a cualquier edad o incluso ser el síntoma de debut. Es útil clasificarlas desde el punto de vista clinicopatológico (Sedel et al, 2007b):

a. Polineuropatías agudas. Cuadros simulando un síndrome de Guillain-Barré pueden darse en las porfirias agudas, tirosinemia, enfermedad de Refsum o déficit de piruvato deshidrogenasa.

b. Mononeuropatías y mononeuropatía múltiple: son frecuentes en la enfermedad de Tangier y en las porfirias

c. Polineuropatía crónica de predominio axonal: es la forma más común de presentación y normalmente se acompaña de clínica sistémica. Sin embargo puede ser la manifestación de debut de la enfermedad de Wilson, la xantomatosis cerebrotendinosa o el déficit de piruvato deshidrogenasa.

d. Polineuropatía crónica de predominio desmielinizante: frecuente en enfermedades por depósito lisosomal con afectación de la mielina (leucodistrofia metacromática, enfermedad de Krabbe), enfermedades peroxisomales. A diferencia de los trastornos adquiridos, el estudio electromiográfico en estos pacientes suele mostrar un enlentecimiento homogéneo de la conducción nerviosa.

e. Polineuropatía de fibra fina: puede aparecer en la enfermedad de Fabry, enfermedad de Tangier o en la gangliosidosis GM2

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Publicado por

mpspapas

Papa de dos nenas MPS

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