Síntomas guía de algunas enfermedades lisosomales.


Una orientación para el pediatra general

P. Sanjurjo Crespo1, L. Aldámiz-Echevarría1, A. Baldellou Vázquez21Unidad de Metabolismo. Hospital de Cruces. Cruces-Baracaldo (Vizcaya). 2Unidad de Metabolismo. Hospital «Miguel Servet». Zaragoza

Introducción

Las enfermedades lisosomales son un amplio grupo de entidades genetico-hereditarias en las que existe una deficiencia de alguna enzima lisosomal o de ciertas proteínas trans- portadoras de la membrana del lisosoma o del llamado «tráfico del aparato de Golgi». La consecuencia es que se genera un depósito intralisosomal de moléculas complejas que desencadena graves y progresivas alteraciones orgánicas y funcionales de todos los órganos afectados (por ello, están incluidas dentro del subgrupo metabólico de las denominadas enfermedades de depósito o tesaurismosis).

Resumen

Las enfermedades lisosomales son un amplio grupo de entidades infrecuentes de manera aislada, que, a diferencia de otros grupos de enfermedades metabólicas, suelen alterar el fenotipo a lo largo de su evolución. Este hecho motiva que al- gunas de ellas puedan ser diagnosticadas por el pediatra de visu. Además, la posibilidad reciente de terapia enzimática de sustitución hace que algunas tengan ya posibilidad de tratamiento, y otras, próximamente. Estas dos características con- llevan la necesidad de que el pediatra conozca su sintomatología y las características de los fenotipos para incrementar la sospecha diagnóstica.

Tomadas de forma aislada, las diferentes enfermedades liso- somales son infrecuentes y rara vez el pediatra debe enfrentarse a su posible diagnóstico. Sin embargo, en conjunto, constituyen, hoy en día, un problema sanitario a considerar, toda vez que son enfermedades infradiagnosticadas cuyos síntomas se inician en diferentes momentos de las etapas pediátricas (desde la perinatal a la adolescencia) y que no están incluidas en los programas de detección neonatal de las enfermedades metabólicas; con mucha frecuencia, la primera consulta es con el pediatra de atención primaria.

Bastantes de estas enfermedades se tratan actualmente con terapia enzimática sustitutoria (TES) o trasplante de medula ósea, como las enfermedades de Gaucher, Fabry o Hurler; otras de ellas se encuentran en fase avanzada de ensayos clínicos para TES: enfermedad de Hunter, mucopolisacaridosis VI, enfermedad de Pompe (glucogenosis tipo II). Por fin, podrían también beneficiarse de terapia de reducción del sustrato (TRS).

A continuación, se describen los síntomas guía (tabla 1) orientados al pediatra general para incrementar la sospecha diagnóstica de las entidades tributarias, en la actualidad o en un futuro inmediato, de un tratamiento eficaz, que exige la necesidad de un diagnóstico lo más precoz posible.

Sinopsis sintomatológica, Enfermedad Síntomas más comunes.
Gaucher tipo I

Debut: 1 año, visceromegalia intensa, afectación ósea (fémur en frasco Erlenmeyer). Sin alcance neurológico

Fabry infantil

Debut: 5 años, acroparestesia, fiebre sin causa, angioqueratomas, opacidad corneal, ausencia de sudación, intolerancia
al calor

Hurler clásico

Debut: 6 meses-2 años: hernia, facies tosca (gárgola), deformidades esqueléticas, visceromegalia, opacidad corneal,
retraso psicomotor
Hunter clásico

Debut: 2-4 años, afectación en varones, fenotipo Hurler sin opacidades corneales
Maroteaux-Lamy clásico

Debut posible desde el nacimiento (macrocefalia, hernias y deformidad torácica). Fenotipo Hurler sin retraso psicomotor,valvulopatía cardiaca
Pompe clásico

Debut al nacimiento: miocardiopatía hipertrófica refractaria al tratamiento. Ecocardiograma con QRS gigantes, PR
corto y ST deprimido. Hipotonía generalizada
Niemann-Pick

Organomegalia, destacando la esplenomegalia progresiva

(…)

Enfermedad de Hurler
Esta enfermedad se expresa en tres fenotipos diferentes que, de mayor a menor afectación (figura 1) son: Hurler, Hurler-Scheie y Scheie.

Figura 1. Fenotipo de enfermedad de Hurler grave

En el fenotipo Hurler (el más grave), los síntomas se inician en el periodo neonatal con la presencia de hernia umbilical o inguinal. Entre el segundo semestre y el segundo año, pueden ya detectarse facies peculiar (rasgos toscos, cejas muy pobladas, macroglosia y frente prominente, que recuerda a las gárgolas de las catedrales góticas: gargolismo), hepatosplenomegalia y afectación osteoarticular (disostosis múltiple y rigidez articular). Los pacientes desarrollan también problemas otorrinolaringológicos graves (gran hipertrofia adenoidea que puede generar episodios de apnea obstructiva, rinitis hipersecretora y otitis). El retraso psicomotor es, en general, importante y progresivo, agravado por la hipoacusia, que origina graves problemas en el lenguaje. Las opacidades corneales comienzan hacia el año de vida (figura 2). Si no se instaura tratamiento, el fallecimiento suele suceder en torno a los 10 años de vida.

En el fenotipo Hurler-Scheie (de gravedad intermedia), los síntomas son parecidos al de Hurler, pero más mitigados y de comienzo más tardío (primera década de vida). No existe retraso psicomotor y los enfermos sobreviven hasta la época adulta6.

Figura 2. Mucopolisacaridosis. Opacidad corneal

El fenotipo Sheie es la forma leve y sus síntomas se centran en la rigidez articular, la opacidad corneal y la valvulopatía
aórtica. El desarrollo psicomotor es normal y los pacientes alcanzan una talla normal. No suelen diagnosticarse hasta la segunda década de vida, aunque los síntomas pueden detectarse a partir de los 5 años.

Enfermedad de Hunter
Al igual que la enfermedad de Fabry, esta entidad se transmite ligada al cromosoma X, por tanto, pueden existir antecedentes familiares por vía materna7. Esto, además de ser una pista diagnóstica, hace necesaria la realización de un árbol familiar completo, que, como en el caso del Fabry, es la fuente de nuevos diagnósticos. Como resultado de este tipo de transmisión hereditaria, los varones son los fundamentalmente afectados.

Existe una variante grave y otra más leve de la enfermedad. En la grave, el fenotipo es parecido al del Hurler, pero sin la presencia de opacidades corneales. Los síntomas se hacen evidentes entre el segundo y cuarto año de vida: fenotipo hurleroide (rasgos faciales toscos, talla baja, abdomen prominente, rigidez articular, deformidades esqueléticas). Existe también retraso psicomotor. Como síntomas más inhabituales destacan la degeneración retiniana y las alteraciones gastrointestinales (episodios diarreicos y seudobstrucción intestinal). En ausencia de tratamiento, los pacientes fallecen hacia la segunda década de vida por complicaciones cardiorrespiratorias. La forma más leve debuta de forma más tardía y con síntomas similares, pero más atenuados; no existe retraso mental.
Son frecuentes la sordera y el síndrome del túnel carpiano; también desarrollan síndrome cervical de compresión medular.

Figura 3. Disostosis múltiple

Mucopolisacaridosis tipo VI
En la también denominada enfermedad de Maroteaux-Lamy, como en el Hunter, se han descrito formas graves (clásica) y leves de la enfermedad9. La forma clásica es también hurleroide, pero sin retraso psicomotor. Puede debutar desde el nacimiento con presencia de macrocefalia, deformidad torácica o hernias (figura 3). Los rasgos faciales no suelen ser tan toscos como en el Hurler pero la opacidad corneal es frecuente. El crecimiento no se altera hasta los 6 años de vida. Existe afectación valvular cardiaca y las alteraciones esqueléticas son similares al Hurler pero especialmente intensas en la pelvis, con hipoplasia acetabular y alas iliacas pequeñas. Sin tratamiento, los enfermos desarrollan síndrome de compresión medular cervical y fallecen hacia la segunda década de vida.

(…)

Conclusiones
• Las enfermedades lisosomales, en su conjunto, constituyen un problema de interés sanitario, ya que están bastante infradiagnosticadas, teniendo muchas de ellas tratamiento.

• El pediatra general debe participar en el diagnóstico de estas enfermedades conociendo sus síntomas de debut clínico
y la historia natural clínica de la enfermedad a lo largo de las diferentes etapas pediátricas.
• Ante la más leve sospecha diagnóstica (p. ej., presencia de unos síntomas y ausencia de otros, y dudas sobre el fenotipo), consultar con el experto en enfermedades metabólicas correspondiente del centro terciario.

http://www.gastroinf.com/SecciNutri/SINTOMAS.pdf

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Publicado por

mpspapas

Papa de dos nenas MPS

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