Manifestaciones cutáneas del síndrome de Hunter.


Resumen

Las mucopolisacaridosis son un grupo de enfermedades de depósito en las cuales el déficit de una determinada enzima lisosomal produce la acumulación de mucopolisacáridos en los lisosomas de las células de varios órganos, incluyendo la piel.

El síndrome de Hunter o mucopolisacaridosis tipo II se debe al déficit de la iduronato sulfatasa, que da lugar al depósito y aumento de laexcreción urinaria de dermatán y heparán sulfato.

Las manifestaciones del síndrome de Hunter incluyen disostosis múltiples, organomegalia, facies tosca, ausencia de opacidad corneal y retraso mental con deterioro neurológico progresivo en la forma grave.

Cambios cutáneos no específicos que pueden verse en todas las mucopolisacaridosis son piel engrosada con pérdida de elasticidad en codos y rodillas, pelo áspero e hipertricosis.

La presencia de pápulas de color marfil sobre la región escapular y las caras laterales externasde brazos y muslos son típicas y casi patognomónicas del síndrome de Hunter.

Se presenta el caso de un niño con la forma moderada del síndrome de Hunter que presenta lesiones cutáneas características de este síndrome.

Palabras clave:
mucopolisacaridosis II, síndrome de Hunter,iduronato 2sulfatasa, manifestaciones cutáneas

Manifestaciones cutáneas del síndrome de Hunter

Gemma Pérez-Pastor, Mónica Larrea, Adrián Lloret, Isabel Febrer y José M. Fortea
Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. España.
DESCRIPCIÓN DEL CASO

Un varón de 7años, con antecedentes de esplenomegalia e insuficiencia mitral, fue diagnosticado de mucopolisacaridosis tipo II o síndrome de Hunter. El paciente tenía concentraciones disminuidas de iduronato sulfatasa en plasma y aumento de dermatán y heparán sulfato en orina. Al estudiar a la familia se comprobó que su hermano mayor y dos primos hermanos también estaban afectados, con niveles de iduronato sulfatasaen plasma por debajo de los normales y aumento de dermatán y heparán sulfato en orina. No se realizó estudio genético. El paciente acudió a consulta por la aparición en los últimos 6 meses de unas lesiones papulares asintomáticas en cara externa de brazos y muslos. En la exploración el niño presentaba una facies tosca,con el puente nasal deprimido, frente prominente y orejas de implantación baja (fig.1). Otros hallazgos fueron cuello corto, macrocefalia y tórax en quilla. No  existía retraso psicomotor ni del crecimiento. Las manos tenían un característico aspecto «en garra»(fig.2), secundario a la contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas distales. En cara externade brazos y muslos se observaron unas lesiones papulares de 0,5a 1cm de diámetro,hipopigmentadas y agrupadas con aspecto «enempedrado» formando una placa (figs.3y 4). La histología de una de estas lesiones mostraba depósitosde una sustancia basófila entre los haces de colágenode la dermis reticular con ausencia de infiltrados inflamatorios y de proliferación fibroblástica.
FIg. 1.—Aspecto clínico del paciente que presenta macrocefalia,cuello corto, orejas de implantación baja, facies tosca y tórax enquilla.
Fig. 2.—Manos «en garra» por contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas distales
Fig. 3.—Pápulas hipopigmentadas de 0,5a 1cm de diámetro que confluyen dando aspecto «en empedrado» localizadas en la cara externa de ambos brazos.
Fig 4.—Imagen «en empedrado» en cara externa de ambos muslos por confluencia de pápulas hipopigmentadas idénticas a las que aparecen en los brazos

Esta sustancia se teñía con hierro coloidal . Los hallazgos fueron compatibles con depósitos de mucopolisacáridos.

DISCUSIÓN

Hunter describió este síndrome por primera vez en dos hermanos que presentaban estatura baja, contracturas articulares, manos «en garra», sordera,hepatosplenomegalia, cardiomegalia, facies tosca y unas lesiones nodulares sobre la región escapular. Con los años se consiguió identificar este síndromecomo una enfermedad de depósito lisosomal, en concreto la mucopolisacaridosis tipo II.
La mucopolisacaridosis tipo II se hereda de formarecesiva ligada a X a diferencia del resto de mucopolisacaridosis que son de herencia autosómicarecesiva. La acumulación de heparán y dermatánsulfato secundario al déficit de iduronato 2sulfatasacaracteriza a este síndrome.
Su incidencia es de 1/130.000recién nacidos varones, aunque existe algún caso descrito en mujeres. El defecto se encuentra en un gen localizado en27-28qX.  No existe una exacta correlación entre genotipo y fenotipo, pero sí se sabe que, en general, las deleciones y los reordenamientos grandes dan lugar a fenotipos más graves.
En España la mutaciónmás frecuente es la G374sp, que se corresponde con un fenotipo moderado.
Las manifestaciones cutáneas del síndrome de Hunter son variadas.  Existen manifestaciones inespecíficas comunes a todas las mucopolisacaridosis como son cabello áspero,hipertricosis y un aspecto esclerodermiforme en el dorso de las manos con piel indurada y brillante.
En cuanto a las manifestaciones específicas se trata de lesiones papulosas de 2 a 10 mm de diámetro de color piel normal o marfileño. Aveces confluyen dando un aspecto reticulado o lineal. Se localizan preferentemente en la región escapular y las caras laterales de brazos y muslos, aunque también pueden aparecer en el tórax o la nuca.
Las lesiones son asintomáticas, se inician antes de los 10 años de edad y tienden a desaparecer.
Clásicamente se consideraban patognomónicas del síndrome de Hunter, aunque también se han descrito en otras mucopolisacaridosis. Aparecen tanto en la forma grave como en la moderada, de modo que su aparición no va a servir de indicador pronóstico.
La histopatología de estas lesiones muestra, en la dermis reticular, el depósito de una sustancia basófilaentre los haces de colágeno que tiñe con hierrocoloidal.  Esta sustancia corresponde a depósitos extracelulares de ácido hialurónico, dermatán y heparán sulfato. En la microscopia electrónica aparecen cuerpos residuales laminados electrodenso sen fibroblastos, células de Schwann y macrófagos.
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Publicado por

mpspapas

Papa de dos nenas MPS

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